제 - 회 자격시험응시 및 자격증등록 교부원서
한국직업능력개발원 인증 자격증 인증등록 번호 – 제 2014-4689호
성 명		자격증번호는 자격증 발급후 발생
종목 및 등급	서비스 강사 1급 자격증	등 급	1급
주민등록번호	[앞자리만 기재]
주 소 (자격증도착 주소지 기재)	우편번호 [ - ] 교육원 수령 등록 원칙입니다.[주소는 기입합니다.]
연 락 처
최종출신학교 및 전공학과 수료교육원 [체크하세요]	대학교 학과 년 (졸업, 재학, 수료)
	고등학교 졸업
	정연화의료서비스아카데미 [ ] / 대학기관명 [ ] / 기타[ ]
수료증번호기재	수료기간 년 월 일 ~ 년 월 일
본인은 만18세 이상으로 자격기본법 제18조 및 응시제한사항에 결격사유가 없으므로 자격시험에 응시하고자 이 원서를 제출합니다. 단 사후 위규가 발견될 때에는 자격증을 무효 처리하여도 무방함을 서약합니다. 년 월 일 응시자 : (서명 또는 날인) 위 사람은 한국직능원인증 민간자격증의 과정을 수료하고 자격기본법 제18조의 결격사항과 자격종목 응시제한 사항이 없음을 본인이 기록 서약하였음을 확인합니다. 자격검정시험 담당자 : 정 연 화 의료교육 (서명 또는 날인) 한국직업능력개발원인증기관-국가등록민간자격증기관 정연화의료서비스아카데미 자격증검증위원회

자격검정시험 수험표 및 영수증
수험번호	부산 [ H - ]	연락처 :
종목	서비스 강사 1급	금 액	70,000원 (응시료 50,000원 + 발급비 20,000원)
성 명
한국직업능력개발원인증기관-국가등록민간자격증기관-정연화의료서비스아카데미

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